第15章
这周的临床心理病理课前易镇溢宣布了一个新消息，这门课这学期将不设置闭卷考试，期末成绩将有50%取决于多次课后作业的均值赋分，另50%由期末布置的一个课题研究论文决定。
在上课前观察易镇溢的动作，一直是我的一个隐秘的癖好、或者说习惯。他会事先把白粉笔挑两支折掉一小节，低头把圆数据线插进电脑的时候会下意识转一下，有阳光打进教室的时候，他的下颌线很好看，总让我想起大卫雕像。
“课程已经进入了尾声，书上的各类重点精神疾病都已经介绍过，最后的几周课，是对一些重难点疾病进行更深入的治疗方式讨论和心理治疗演绎。”
第一节课选了精神分裂。
第二节课选了——
人格障碍在DSM-5中被界定为一种明显脱离个体所在文化且持久的内在体验与行为模式，这种行为模式具有跨情境、跨时间的普遍性和稳定性，且缺乏灵活性，多起病于青少年或成人早期。
“人格障碍的核心危害是会导致患者内心痛苦和社会功能损害，在自我功能方面，比如身份认同、自我价值、自我评价的准确性、自我导向性，和人际关系的方面，如建立和维持亲密关系、共情和管理人际冲突等多方面都可能有一定程度的障碍。轻者可以正常生活，只有与他关系紧密的人，比如家人朋友、同学同事才能察觉其异常或发觉难以与之相处，最严重的患者会违反社会规则，难以适应正常的社会生活，存在明显的社会功能损害。
“DSM系统对人格障碍的诊断标准是基于类型模型的，10种人格障碍分为A、B、C三组，A组包含‘分裂样、分裂型、偏执型’，核心特征是行为古怪；B组包含‘自恋型、表演型、边缘型、反社会型’，核心特征是情绪不稳定；C组包含‘回避型、依赖型、强迫型’，核心特征是慢性焦虑。
“我们可以看到，A组和C组更多是聚焦个人的内部心理问题，A组属于精神分裂谱系症状群，但尚有自知力不构成精神分裂诊断，C组源于长期慢性的焦虑或恐惧感，虽然内心渴望与他人交往，但其内在自我结构、依恋风格和防御机制使用不同，表现出依赖、回避或过度僵硬的自律。
“而B组的注意力在外部，往往情绪不稳定或突然爆发、行为冲动、缺乏恐惧和道德感、共情能力差、自我不稳定，有时会表现为易激惹或恼羞成怒。因此相比来说，B组的社会危害性更大，一旦发生不好的情境，B组更容易做出无法挽回的对自我、他人乃至整个社会的伤害。
“B组中自恋型、表演型、反社会型往往内部认知结构稳定，自洽度高，求助意愿低，受到伤害前来寻求帮助的往往是他们的身边人。而边缘型内部情感、自我形象、依恋状态混乱，患者易感到痛苦，因此相对来说求助意愿高。
“因此如果各位未来从事心理疾病的诊断和治疗，边缘型人格障碍是最棘手、困难、门诊最高发的障碍之一，预后差、复发率高、存在治疗阻抗且极易中途脱落。”
我眼睛大睁着。不需要证据，易镇溢就是在说我！字字句句都是！
“这节课我们主要来讲一讲边缘型人格障碍的治疗。”
“边缘型人格障碍的含义是边界障碍，Borderline Personality Disorder，边界问题是边缘型最根本、最核心的问题。如何确诊一个BPD患者？一些基础量表可以提供一些辅助，如明尼苏达多项人格测验MMPI、人格诊断问卷PDQ-4+等，主要还是依据医生的问询诊断，DSM-5标准条目9选5。患者本人的说辞是一方面，家属旁证也很重要。
“极力避免真正的或想象出来的被遗弃。
“一种不稳定的紧张的人际关系模式，以在极端理想化或极端贬低之间交替为特征。
“身份紊乱：显着的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。
“至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性，例如消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食
“反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁，或者自残行为。
“由于显着的心境反应所致的情感不稳定，例如强烈发作的烦躁、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天。
“慢性的空虚感。
“不恰当的强烈愤怒或难以控制的发怒，例如经常发脾气、持续发怒、重复性斗殴。
“短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。”
羞辱！这不是羞辱是什么？易镇溢有什么资格居高临下地审判我？那个两天前还射在我肚子上的狗！
我死死地盯着他，不放过任何一个他的眼睛从黑板和演示文稿脱离扫向学生的机会。
他看到我了，我知道他看到了，就像看到一张桌子、看到一支笔，他的眼睛里毫无情绪，我们对视了几秒，他转向了别的学生。
“边缘型人格障碍的另一个难治之处在于它常常与其他疾病共病，如应激障碍——PTSD或C-PTSD、抑郁、焦虑、双相情感障碍、物质滥用等等。需要进行时间和症状上细致的区分。
……
“当然，有时为了减弱患者的病耻感，或者便于患者进行医保报销，病历会优先‘轴I’疾病诊断，给出类似039;重度抑郁发作伴自伤行为’等诊断，或者只在内部病程记录中记‘考虑BPD倾向039;。
“那么如果我们确诊了BPD，如何进行治疗呢？心境稳定剂类如托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸半钠对治疗情绪失调有一定的效果，二代抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平在出现认知-知觉症状疗效最好。但由于我们说过，BPD的核心是边界问题，药物治疗始终只对症，缺乏根本性改善。因此心理治疗是主流的治疗方式。让我们来详细了解一下最行之有效的039;辩证行为疗法039;。
……
“好的，现在我们已经详细了解了几种临床治疗方案，也看过了几个病人的治疗案例。剩下十分钟，谁愿意来进行一下治疗演绎？我需要一个人扮演患者，一个人进行治疗。Any volunteer?”
就像历史的重演，此刻易镇溢又绕场一周，停在了我边上的走廊。
他只是站着，没看我，也没点我名。但我知道，他就是故意的。
这一次，不会是碰一下他的腿那么简单。易镇溢，你等着。